Difteri
Menurut Direktorat Jenderal PP&PL (2005), difteri
adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium diphtheriae. Penularan penyakit difteri melalui
kontak fisik dan pernafasan. Gejala awal penyakit adalah radang tenggorokan,
hilang nafsu makan dan demam ringan. Dalam 2-3 hari timbul selaput putih
kebiru-biruan pada tenggorokan dan tonsil. Difteri dapat menimbulkan komplikasi
berupa gangguan pernafasan yang berakibat kematian. Pencegahan yang paling
efektif untuk penyakit ini yaitu dengan memberikan imunisasi DPT.
Infeksi bakteri Corynebacterium
diphtheriae biasanya terdapat pada faring, laring, hidung dan kadang pada
kulit, konjungtiva, genitalia dan telinga. Infeksi ini menyebabkan
gejala-gejala lokal dan sistemik, efek sistemik terutama karena eksotoksin yang
dikeluarkan oleh mikroorganisme pada tempat infeksi (Rampengan, 1997).
Infeksi bakteri biasanya tidak invasif tetapi bakteri
dapat mengeluarkan toksin. Toksin ini mempunyai efek patologik yang bisa
menyebabkan menyebabkan orang menjadi sakit bahkan menimbulkan kematian.
Difteri merupakan suatu penyakit akut yang bersifat toxin-mediated dan disebabkan oleh bakteri yang merupakan basil
gram positif (Atkinson dalam Sitohang, 2002).
Sedangkan menurut Kandun (2006) difteri adalah suatu
penyakit bakteri akut terutama menyerang tonsil, faring, laring, hidung,
adakalanya juga menyerang selaput lendir atau kulit serta kadang-kadang
konjungtiva atau vagina. Timbulnya lesi yang khas disebabkan oleh cytotoxin spesifik yang dilepas oleh
bakteri. Lesi nampak sebagai suatu membran asimetrik keabu-abuan yang
dikelilingi dengan daerah inflamasi. Tenggorokan terasa sakit, sekalipun pada
difteria faucial atau pada difteri faringotonsiler diikuti dengan kelenjar
limfe yang membesar dan melunak. Pada kasus-kasus yang berat dan sedang
ditandai dengan pembengkakan dan oedema di leher dengan pembentukan membran
pada trachea secara ektensif dan dapat terjadi obstruksi jalan napas.
Difteri hidung biasanya ringan dan kronis dengan satu
rongga hidung tersumbat dan terjadi ekskorisasi (ledes). Infeksi subklinis
(atau kolonisasi) merupakan kasus terbanyak. Toksin dapat menyebabkan
myocarditis dengan heart block dan kegagalan jantung kongestif yang
progresif,timbul satu minggu setelah gejala klinis difteri. Bentuk lesi pada
difteri kulit bermacam-macam dan tidak dapat dibedakan dari lesi penyakit kulit
yang lain, bisa seperti atau merupakan bagian dari impetigo (Kandun, 2006).
Difteri juga merupakan salah satu penyebab utama
morbiditas dan mortalitas pada anak-anak. Pada tahun 1930 di Inggris dan Wales,
difteri merupakan penyebab kematian nomor 3 pada anak-anak yang berumur < 15
tahun (Atkinson dalam Sitohang, 2002). Penderita dengan dugaan difteri harus
sesegera mungkin mendapatkan pengobatan dengan antitoksin karena antitoksin
hanya efektif untuk menetralisir toksin difteri yang belum berkaitan dengan
sel. Penderita juga harus diberi antibiotik dengan dosis yang tepat dan dirawat
dengan teknik isolasi ketat. Terapi penunjang untuk mambantu pernapasan dan
pembebasan jalan nafas perlu diberikan segera bila diperlukan (Hartono dalam
Sitohang, 2002).
1 Etiologi
Penyakit difteri adalah penyakit akut dan mudah
menular yang disebabkan oleh sejenis bakteri yang disebut Corynebacterium diphtheriae, sifatnya sangat ganas dan mudah
menular. Ada tiga tipe varian dari Corynebacterium
diphtheriae yaitu tipe mitis, tipe intermedius dan tipe gravis. Corynebacterium diphtheriae dapat
diklasifikasikan dengan cara bacteriophage lysis menjadi 19 tipe. Tipe 1-3
termasuk tipe mitis, tipe 4-6 termasuk tipe intermedius, tipe 7 termasuk tipe
gravis yang tidak ganas, sedangkan tipe-tipe lainnya termasuk tipe gravis yang
virulen. Corynebacterium diphtheriae
ini dalam bentuk satu atau dua varian yang tidak ganas dapat ditemukan
pada tenggorokan manusia, yaitu di selaput mukosa ( Direktorat Jenderal PP
& PL, 2007).
2 Patogenesis
Seseorang dapat terinfeksi basil difteri karena daya
tahan tubuhnya yang rentan. Basilus difteri yang toksik dapat hidup pada
nasofaring, kemudian bakteri memproduksi toksin yang menghambat sintesis
protein seluler dan menyebabkan kerusakan jaringan setempat dan terjadilah
suatu selaput yang dapat menyumbat jalan nafas. Toksin yang terbentuk di
selaput tersebut kemudian diabsorbsi ke dalam aliran darah dan dibawa ke
seluruh tubuh. Penyebaran toksin ini berakibat komplikasi berupa miokarditis
dan neuritis, serta trombositopenia dan proteinurea (Tumbalaka dalam Sitohang,
2002).
Bakteri biasanya berkembangbiak pada atau di sekitar
permukaan selaput lendir mulut atau tenggorokan dan menyebabkan peradangan.
Peradangan bisa menyebar dari tenggorokan ke pita suara (laring) dan
menyebabkan pembengkakan sehingga saluran udara menyempit dan terjadi gangguan
pernafasan (Sitohang, 2002).
Bakteri ini ditularkan melalui percikan ludah dari
batuk penderita atau benda maupun makanan yang telah terkontaminasi oleh
bakteri. Ketika telah masuk dalam tubuh, bakteri melepaskan toksin atau racun.
Toksin ini akan menyebar melalui darah dan bisa menyebabkan kerusakan jaringan
di seluruh tubuh, terutama jantung dan saraf (Sitohang, 2002).
Toksin biasanya menyerang saraf tertentu, misalnya
saraf di tenggorokan. Penderita mengalami kesulitan menelan pada minggu pertama
kontaminasi toksin. Antara minggu ketiga sampai minggu keenam, bisa terjadi
peradangan pada saraf lengan dan tungkai, sehingga terjadi kelemahan pada
lengan dan tungkai. Kerusakan pada otot jantung (miokarditis) bisa terjadi
kapan saja selama minggu pertama sampai minggu keenam, bersifat ringan, tampak sebagai
kelainan ringan pada EKG. Namun, kerusakan bisa sangat berat, bahkan
menyebabkan gagal jantung dan kematian mendadak. Pemulihan jantung dan saraf
berlangsung secara perlahan selama berminggu-minggu. Pada penderita dengan
tingkat kebersihan buruk, tak jarang difteri juga menyerang kulit (Sitohang,
2002).
Pada serangan difteri berat akan ditemukan
pseudomembran, yaitu lapisan selaput yang terdiri dari sel darah putih yang
mati, bakteri dan bahan lainnya, di dekat amandel dan bagian tenggorokan yang
lain. Membran ini tidak mudah robek dan berwarna abu-abu. Jika membran
dilepaskan secara paksa, maka lapisan lendir di bawahnya akan berdarah. Membran
inilah penyebab penyempitan saluran udara atau secara tiba-tiba bisa terlepas
dan menyumbat saluran udara, sehingga anak mengalami kesulitan bernafas
(Sitohang, 2002).
Berdasarkan gejala dan ditemukannya membran inilah
diagnosis ditegakkan. Tidak jarang dilakukan pemeriksaan terhadap lendir di
tenggorokan dan dibuat biakan di laboratorium. Sedangkan untuk melihat kelainan
jantung yang terjadi akibat penyakit ini dilakukan pemeriksaan dengan EKG
(Direktorat Jenderal PP & PL, 2005).
3 Klasifikasi Difteri
Difteri dapat diklasifikasikan berdasarkan
manifestasinya tergantung pada lokasi penyakitnya. Klasifikasi difteri antara
lain:
a.
Difteri Hidung (Anterior
nasal diphteriae)
Timbulnya difteri hidung sulit dibedakan dengan common
cold dan biasanya ditandai dengan sekret hidung yang mukopurulen (mengandung
mukus dan pus) yang kemudian berwarna seperti darah. Biasanya di septum nasa terbentuk selaput puti.
Penyakitnya ringan karena di daerah ini sistem absorbsinya kurang baik sehingga
toksin tidak terabsorbsi dan dapat disembuhkan dengan cepat dengan antitoksin
dan antibiotik. Apabila tidak diobati, difteri hidung ini dapat meluas ke
faring dan laring. Kasus ini hanya 2% dari semua kasus difteri (Atkinson dalam
Sitohang, 2002).
b.
Difteri Tonsil dan Faring (Pharyngeal and tonsillar diphteriae)
Infeksi paling sering terjadi di daerah faring dan
tonsil yang biasanya pada daerah ini terjadi absorbsi sistemik dari toksin.
Onset faringitis tidak tampak namun membahayakan. Gejala awal lemas, sakit
tenggorokan, anoreksia dan demam yang tidak tinggi (Atkinson dalam Sitohang,
2002). Dalam 2-3 hari terbentuk suatu selaput putih kebiru-biruan mulai dari
bintik kecil di daerah tonsil yang kemudian akan menutupi palatum. Selaput
sangat melekat pada jaringan sekitarnya dan apabila dilepaskan secara paksa
dapat menyebabkan perdarahan. Selaput yang ekstensif dapat menyebabkan
onstruksi saluran nafas. Pada keadaan ini penderita dapat sembuh namun apabila
banyak toksin yang diabsorbsi maka penderita menjadi sangat lemah, pucat,
denyut nadi cepat, stupor, koma dan dalam 6-10 hari penderita dapat meninggal
(Hartono dalam Sitohang, 2002). Pada penderita yang berat dapat timbul edema di
daerah submandibular dan leher bagian anterior disertai dengan limpadenopati
sehingga tampak seperti leher sapi yang dikenal dengan bullneck (Sitohang, 2002).
c.
Difteri Laring
Difteri laring ini dapat berupa penyebaran dari
difteri faring atau hanya daerah laring saja yang terkena. Gambaran klinis
sulit dibedakan dengan obstruksi karena laringitis akut yang disebabkan oleh
infeksi lain. Penyakit ini disertai panas dan batuk serta suara serak
(Rampengan, dkk. 1997). Laring tampak merah, bengkak banyak sekreta dan
terdapat pseudomembran yang luas. selaput yang terbentuk dapat menyebabkan
obstruksi saluran nafas, koma dan kematian (Hartono dalam Sitohang, 2002).
d. Difteri Lain
Difteri dapat terjadi di luar saluran nafas seperti
kulit, konjungtiva, telinga dan vulvovaginal dapat terkena infeksi difteri. Difteri kulit ditandai ulkus berbatas
jelas dengan dasar membran putih/abu-abu. Sedangkan difteri konjungtiiva mengenai konjungtiva palpebra edema dan adanya
membran di konjungtiva palpebra. Untuk difteri
telinga ditandai dengan adanya cairan mukopurulen yang persisten. Difteri vulvovaginal ditandai dengan
ulkus dengan batas jelas (Rampengan, 1997).
4 Gejala Klinis
Masa inkubasi difteri umumnya antara 2-5 hari,
walaupun dapat singkat hanya 1 hari dan lama 8 hari bahkan sampai 4 minggu
(Rampengan, 1997). Gejala klinis difteri antara lain panas kurang lebih 380C,
ada pseudomembrane putih keabu-abuan di faring, laring atau tonsil,
tidak mudah lepas dan mudah berdarah, sakit waktu menelan, leher membengkak
seperti leher sapi disebabkan karena pembengkakan kelenjar leher dan sesak
napas disertai bunyi (stridor) (Sudarjat, 1997). Sedangkan tanda khas
dari penyakit difteri adalah adanya tanda radang disertai adanya selaput yang
berwarna putih kotor pada kerongkongan dan bila meluas ke tenggorokan dapat
menyebabkan penyumbatan pada jalan napas. Pada kasus yang berat, terjadi
pembengkakan disertai udem pada leher (Sudarjat, 1997). Menurut Direktorat
Jenderal PP & PL (2005) gejala difteri diawali dengan nyeri tenggorokan
ringan dan nyeri menelan. Pada anak tidak jarang diikuti demam, mual, muntah,
menggigil dan sakit kepala. Pembengkakan kelenjar getah bening di leher sering
terjadi.
Terdapat beberapa tanda atau gejala dari penyakit
Difteri, antara lain (Depkes RI, 2003) :
1.
Panas > 380C
2.
Ada pseudomembrane putih keabu-abuan, tak mudah lepas dan mudah berdarah.
Letak pseudomembrane bisa di pharynx,
larynx atau tonsil.
3.
Sakit waktu menelan
4.
Leher membengkak seperti leher sapi (bullneck),
disebabkan karena pembengkakan kelenjar leher.
5.
Sesak nafas disertai bunyi (stridor)
Tidak semua gejala-gejala
klinik ini tampak jelas, maka setiap anak panas yang sakit waktu menelan (pharyngitis) harus diperiksa pharynx dan tonsilnya apakah ada pseudomembrane. Jika tampak pada tonsil
pada sekitarnya membrane putih keabuan, walau tidak begitu khas rupanya,
sebaiknya diambil sediaan (specimen) berupa apusan tenggorokan (throat swab)
untuk pemeriksaan laboratorium.
Penularan penyakit terjadi melalui droplet saat
penderita (saat carier) batuk, bersin, dan berbicara. Akan tetapi debu atau
muntahan juga bias menjadi media penularan. Masa inkubasinya adalah 2-5 hari.
Karier adalah orang yang terinfeksi bakteri pada hidung atau tenggorokan tetapi
tidak mengalami gejala penyakit. Penyakit ini sangat menular ke teman sekolah
satu kelas, teman bermain dan tetangga. Kuman difteri masuk ke dalam tubuh
manusia melalui mukosa atau selaput lendir. Kuman akan menempel dan berkembang
biak pada mukosa saluran nafas atas. Selanjutnya kuman akan memproduksi toksin
yang merembes dan menyebar ke daerah sekitar dan ke seluruh tubuh dengan
melalui pembuluh darah dan limfe (Widoyono, 2008).
5 Diagnosis
Selain
berdasarkan gejala klinis yang dialami, diagnosis Difteri dapat diperoleh
berdasarkan konfirmasi laboratorium. Sediaan (specimen) diambil dari penderita berupa apusan tenggorokan dengan
jalan mengoleskan kappa lidi pada pharynx atau tonsil. Dan kalau ada membrane,
membrannya harus diangkat sedikit, lalu kapas lidi dioleskan di tempat di bawah
atau membrane dimana banyak kuman Difteri berkumpul. Sediaan (specimen) bias juga diambil dari luka
kulit yang disangka Difteri kulit. Sediaan harus segera dikirim ke laboratorium
untuk secepatnya diperiksa. Kalau tidak bisa, dapat disimpan dalam lemari es
dengan temperature 40-500C, paling lama 2-3 jam (Depkes RI, 2003 dalam Savitri, 2009).
Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan
pemeriksaan laboratorium. Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam
menegakkan diagnosa, karena setiap keterlambatan dalam pengobatan akan
menimbulkan resiko pada penderita. Secara klinik diagnosa dapat ditegakkan
dengan melihat adanya membran yang tipis dan berwarna keabu-abuan, mirip
seperti sarang laba-laba dan mudah berdarah bila diangkat. Sedangkan untuk
pemeriksaan bakteriologis bahan yang diambil adalah membrannya sendiri
atau bahan di bawah membran. Bahan dibiak dalam Loffler, Tellurite dan media
blood agar (Rampengan, 1997).
6 Pencegahan
Menurut Rampengan (1997), pencegahan yang dapat dilakukan terhadap penyakit
difteri antara lain:
a. Isolasi Penderita
Penderita harus diisolasi dan baru dapat dipulangkan
setelah pemeriksaan kuman difteri 2 kali berturut-turut negatif.
b.
Pencegahan terhadap kontak
Anak yang kontak dengan difteri harus diisolasi selama
7 hari. Bila dalam pengamatan terdapat gejala-gejala maka penderita tersebut
harus diobati. Bila tidak ada gejala klinis maka diberi imunisasi terhadap
difteri.
c.
Imunisasi
Pencegahan
terhadap difteri dapat dilakukan dengan pemberian vaksinasi, yang dapat dimulai
pada saat bayi berusia 2 bulan dengan pemberian DPT ataupun DT. Diberikan 0,5
ml secara intramuskular. Imunisasi dasar diberikan sebanyak 3 kali pemberian
dengan interval waktu pemberian 6-8 minggu. Ulangan dilakukan satu tahun
sesudahnya dan ulangan kedua dilakukan 3 tahun setelah ulangan yang pertama
(Rampengan, 1997).
Imunisasi
DPT
Imunisasi adalah suatu cara untuk menimbulkan atau meningkatkan kekebalan
seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga bila kelak terpapar
dengan penyakit tersebut tidak akan dideritanya. Sedangkan vaksin adalah suatu
produk biologik yang terbuat dari kuman, atau racun kuman yang telah dilemahkan
atau dimatikan dan berguna untuk merangsang kekebalan tubuh seseorang
(KepMenkes RI, 2005).
a. Imunisasi DPT
Vaksin DPT mengandung toksoid difteri, toksoid tetanus dan vaksin
pertussis. Dengan demikian vaksin ini memberi perlindungan terhadap 3 penyakit
sekaligus, yaitu difteri, pertussis, dan tetanus. Penyakit difteri dan tetanus
disebabkan oleh toksin dan bakteri. Oleh karena itu, dalam upaya
pencegahannya (imunisasi) hanya diberikan toksoid yaitu toksin bakteri yang
dimodifikasi sehingga tidak bersifat toksin namun dapat menstimulasi
pembentukan antitoksin. Sementara penyakit pertussis, walaupun juga melibatkan
toksin dalam patogenesisnya, memiliki antigen-antigen lain yang berperan dalam
timbulnya gejala penyakit, sehingga upaya pencegahannya diberikan dalam bentuk
vaksin.
Vaksin DPT dibedakan menjadi 2, yaitu DTwP dan DTaP berdasarkan perbedaan
ppada vaksin tetanus. DTwP (Difteri Tetanus whole
cell Pertusis) mengandung suspense kuman B. pertussis yang telah mati, sedangkan DTaP (Difteri Tetanus acellular Pertusis) tidak mengandung
seluruh komponen kuman B. pertussis,
melainkan hanya beberapa komponen yang berguna dalam pathogenesis dan memicu
pembentukan antibodi. Vaksin DTaP mempunyai efek samping yang lebih ringan
dibandingkan vaksin DTwP.
Vaksin DPT diberikan saat anak berumur 2, 4, dan 6 bulan. Setelah itu dapat
dilanjutkan dengan pemberian vaksin kembali saat anak berumur 18 bulan, 5
tahun, dan 12 tahun. Dua hal yang diyakini sebagai indikasi kontra mutlak
pemberian vaksin pertussis, baik whole
cell maupun acellular, adalah
riwayat anafilaksis pada pemberian vaksin sebelumnya dan ensefalopati sesudah
pemberian vaksin pertussis sebelumnya.
Kejadian ikutan pasca imunisasi DPT dapat berupa reaksi lokal kemerahan,
bengkak, nyeri pada tempat injeksi, ataupun demam. Kejadian ikutan yang paling
serius adalah terjadinya ensefalopati akut atau reaksi anafilaksis dan terbukti
disebabkan oleh pemberian vaksin pertusis (Permata, 2009).
b. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
(KIPI)
KIPI adalah kejadian medik yang berhubungan dengan imunisasi (vaccine related) ataupun efek samping,
toksisitas, reaksi sensitivitas, efek farmakologis, kejadian kesalahan program,
koinsidensi, reaksi suntikan atau belum diketahui (unknown).
Menurut Departemen Kesehatan (2005) dalam Savitri (2009), Kejadian Pasca
Imunisasi adalah semua kejadian sakit dan kematian yang terjadi dalam masa satu
bulan setelah imunisasi, yang diduga ada hubungannya dengan pemberian
imunisasi.
WHO membagi KIPI ke dalam tiga kategori, yaitu :
1. Program related atau hal-hal
berkaitan dengan kegiatan imunisasi, misalnya timbul bengkak bahkan abses pada
bekas suntikan vaksin.
2. Reaction related to properties
of vaccines atau reaksi terhadap sifat-sifat yang dimiliki oleh vaksin yang
bersangkutan, misalnya syncope (pingsan
sekejap) yaitu gejala pusat, berkeringat.
3. Coincidental atau konsidental adalah dua kejadian secara
bersama tanpa adanya hubungan satu sama lain. Misalnya anak menerima imunisasi,
sebenarnya sudah dalam keadaan masa perjalanan penyakit yang sama atau penyakit
lain yang tidak ada hubungannya dengan vaksin (Savitri, 2009).
