Kanker Payudara (Ca Mammae)

Kanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara. Jaringan payudara tersebut terdiri dari kelenjar susu, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara. Kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan payudara berubah bentuk menjadi abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali (Mardiana, 2007).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit (Tapan, 2005).

Etiologi

Etiologi dari kanker payudara belum diketahui secara spesifik, namun ada faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya kanker payudara.

Faktor Resiko

}  Usia

            penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan berusia diatas 50 tahun dan jarang terjadi pada perempuan sebelum menopause. Hampir 80% pada diagnosis awal kasus penyebaran sel kanker payudara terjadi pada perempuan di atas usia 50 tahun atau lebih, menurut the American Cancer Society (ACS)

}  Riwayat Keluarga

            Memiliki ibu atau saudara permpuan yg terkena kanker payudara atau kanker indung telur dapat meningatkan resiko. Risiko akan lebih tinggi ketika kanker payudara dialami anggota keluarga langsung (ibu, saudara perempuan, maupun anak perempuan), apalagi jika kanker tersebut menyerang saat mereka di bawah usia 50 tahun.

}  Terbukti positif terkait dengan mutasi gen BRCA 1 atau BRCA 2

            Kondisi ini secara signifikan meningkatkan peluang perempuan atau pria terkena kanker payudara. Bagi perempuan yang mengidap gen ini, mempunyai 80% peluang terserang kanker payudara, menurut ACS. Penelitian terbaru, telah ditemukan gen lainnya dan mutasi gen yang mungkin berhubungan dengan kanker payudara. Beberapa penelitian telah menunjukkan hampir 200 mutasi gen yang bisa menyebabkan kanker payudara.

}  Riwayat Kesehatan Sebelumnya mengenai kondisi payudara

            Hal ini termasuk divonis kanker payudara atau terkena proliferative breast disease (PBD). Kendati diketahui kondisinya jinak, PBD juga beresiko cukup tinggi berkembang menjadi kanker payudara. Dan lagi, setelah menjalani biopsi sebelumnya untuk mengangkat tumor mencurigakan yang ternyata jinak, bisa juga meningkatkan sedikit risiko kanker payudara.

}  Keturunan Yahudi Ashkenazi

            Populasi ini memiliki cukup banyak keturunan yang terkena kanker payudara.

}  Ras

            Kanker payudara lebih umum terjadi pada perempuan berkulit putih, ketimbang ras lainnya, seperti Latin, Asia, atau Afro-american.

}  Terkena Radiasi Pada Dada

            Untuk pasien yg dirawat untuk mengatasi Hodgkin’s lymphoma dengan radiasi pada bagian dada sebelum usia 30 tahun, peluang untuk berkembang menjadi kanker payudara juga besar ketimbang perempuan yang tidak menjalani perawatan ini.

}  Penggunaan Hormon

            Terapi Sulih Hormon (umumnya dilakukan untuk mengatasi gejala-gejala menapouse) atau eksposur lain terhadap estrogen atau progesteron meningkatkan risiko pada perempuan. Tipe kanker payudara tertentu bisa berkembang akibat pemakaian hormon tersebut. Risiko tergantung dari masa panjangnya pemakaian hormon. Semakin lama pemakaian, risiko semakin tinggi.

}  Kepadatan Payudara

            Perempuan yang kandungan lemak dalam tubuhnya sedikit, payudaranya padat, ternyata bisa meningkatkan npeluang terkena kanker payudara. Payudara cenderung lebih padat seiring pertambahan usia.

}  Riwayat Kesehatan Reproduksi

            Perempuan yg melahirkan anak dibawah usia 30 tahun mempunyai mempunyai risiko lebih rendah mengalami kanker payudara dibandingkan perempuan yang melahirkan anak setelah 30 tahun atau tidak memiliki anak sama sekali.

}  Riwayat Haid

            Perempuan yg pertama kali mengalami haid lebih awal (sebelum usia 12 tahun) atau mengalami menopouse setelah usia 55 tahun memiliki tingkat risiko kanker payudara yang tinggi.

}  Terpapar Oleh DES (diethylstilbestrol)

            Estrogen sintesis sudah diberikan sejak 1940an hingga awal 1970an untuk perempuan hamil. Sayangnya, DES dipercaya dapat meningkatkan risiko kanker secara perlahan. Selama bertahun – tahun, DES bisa mengakibatkan kanker vagina (jarang terjadi) atau kanker serviks. Penelitian baru menunjukkan bahwa anak perempuan terpapar DES selama dalam kandungan juga berisiko tinggi terkena kanker payudara.

}  Obesitas Setelah Menopause

            Permpuan yg berat badannya melonjak secara signifikan memliki estrogen lebih banyak dalam tubuhnya, karena beberapa hormon terbuat dari jaringan lemak. Ketika jumlah estrogen melonjak, risiko kanker payudara juga meningkat.

}  Diet

            Beberapa penelitian besar telah menunjukkan perempuan yg menjalani diet rendah lemak berisiko rendah mengalami kanker payudara. Diet ini juga dianjurkan pada penderita kanker yang bisa sembuh. Sebab, perempuan yg hobi mengonsumsi makanan yang kaya lemak, sel kankernya bisa tumbuh kembali.

}  Malas Bergerak

            Perempuan yg secara fisik tidak aktif, mempunyai risiko tinggi terkena kanker payudara. Hal ini dapat terjadi karena gaya hidup tidak aktif bergerak bisa berujung pada obesitas, yang juga merupakan faktor risiko  terkena kanker payudara.

}  Konsumsi Alkohol

            Beberapa penelitian telah menyimpulkan, bahwa semakin banyak alkohol yg dikonsumsi perempuan, risiko terkena kanker payudara lebih besar. Analisis dari penelitian menyarankan agar membatasi asupan alkohol perhari (min 2 gelas) sehingga dapat mengurangi risioko kanker payudara sebanyak 21%. Risiko akibat konsumsi alkohol ini terjadi karena alkohol bisa meningkatkan jumlah hormon.

}  Merokok

            Merokok secara signifikan meningkatkan risiko berkembangnya penyaki ini, terutama bagi perempuan yg memiliki riwayat keluarga mengidap kanker payudara.

Klasifikasi Histopatologi Karsinoma Payudara (WHO)

• Karsinoma Noninvasif (in situ)

                        Karsinoma intraduktus

                        Karsinoma intralobuler

• Karsinoma Invasif

                        Karsinoma duktus invasif

                        Karsinoma duktus invasif dg predominan komponen intraduktus

                        Karsinoma lobuler invasif

                        Karsinoma Tubuler

                        Karsinoma Meduler

                        Karsinoma Papiler

                        Karsinoma Mukoid

                        Karsinoma adenoid kistik

                        Karsinoma apokrin

                        Karsinoma Sel Skuamos

• Karsinoma Paget

}  Klasifikasi menurut Smeltzer, 2002

1. Karsinoma duktal menginfiltrasi, adalah tipe histologis yang paling umum, merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi. Biasanya bermetastasis ke nodus aksila, prognosisnya lebih buruk dari pada kanker jenis lainnya.
2. Karsinoma lobular menginfiltrasi, jarang terjadi, 5% sampai 10% kanker payudara. Tipe ini umumnya multisentris, dengan demikian dapat terjadi beberapa penebalan beberapa area pada sala satu atau kedua payudara.
3. Karsinoma medular, menempati sekitar 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalam kapsul di dalam duktus.
4. Kanker musinus menempati 3% dari kanker payudara. Penghasil lendir, juga tumbuh dengan lambat sehingga kanker ini mempunyai prognosis yang lebih baik.
5. Kanker duktal-tubular jarang terjadi, sekitar 2% dari kanker payudara.
6. Karsinoma inflamatori menimbulkan gejala nyeri tekan dan sangat nyeri, payudara akan keras dan membesar, kuit diatas tumor merah dan agak hitam, sering terjadi edema dan retraksi puting susu.
7. Karsinoma payudara in situ

Patofisiologi

Kanker payudara adalah penyakit yang terjadi jika terjadi kerusakan genetik pada DNA dari sel epitel payudara. Ada banyak jenis dari kanker payudara. Perubahan genetik ditemukan pada sel epitel, menjalar ke duktus atau jaringan lobular. Tingkat dari pertumbuhan kanker tergantung pada efek dari estrogen dan progesteron. Kanker dapat berupa invasif (infiltrasi) maupun noninvasif (in situ). Kanker payudara invasif atau infiltrasi dapat berkembang ke dinding duktus dan jaringan sekitar, sejauh ini kanker yang banyak terjadi adalah invasif duktus karsinoma. Duktus karsinoma berasal dari duktus lactiferous dan bentuknya seperti tentakel yang menyerang struktur payudara di sekitarnya. Tumornya biasanya unilateral, tidak bisa digambarkan, padat, non mobile, dan nontender. Lobular karsinoma berasal dari lobus payudara. Biasanya bilateral dan tidak teraba. Nipple karsinoma (paget’s disease) berasal dari puting. Biasanya terjadi dengan invasif duktal karsinoma. Perdarahan, berdarah, dan terjadi pengerasan puting (Lowdermilk et al 2000).

           
      Kanker payudara dapat menyerang jaringan sekitar sehingga mempunyai tentakel. Pola pertumbuhan invasif dapat menghasilkan tumor irregular yang bisa terapa saat palpasi. Pada saat tumor berkembang, terjadi fibrosis di sekitarnya dan memendekkan Cooper’s ligamen. Saat Cooper’s ligamen memendek, mengakibatkan terjadinya peau d’orange (kulit berwarna orange) perubahan kulit dan edema berhubungan dengan kanker payudara. Jika kanker payudara menyerang duktus limpatik, tumor dapat berkembang di nodus limpa, biasanya menyerang nodus limpa axila. Tumor bisa merusak lapisan kulit, menyebabkan ulserasi. Metastasis diakibatkan oleh kanker payudara yang menempati darah dan sistem lympa, menyebabkan perkembangan tumor di tulang, paru-paru, otak, dan hati (Lowdermilk et al 2000, Swart 2011)

Patogenesis

}  Perubahan genetik

            Mutasi yg mempengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses transformasi onkogenik. Dalam transformasi berangkai sel epitel normal menjadi sel kanker, kemungkinan besar terjadi banyak mutasi didapat.

}  Faktor Lingkungan

Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yg berbeda-beda dalam kelompok yg secara genetis homogen dan perbedaan geografik dalam prevalensi. Faktor lingkungan yg lain adalah iradiasi dan estrogen eksogen.

}  Pengaruh hormon

            Kelebihan estrogen endogen atau ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. Banyak faktor risiko yg telah disebutkan mengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yg tinggi saat daur haid. Tumor ovarium fungsional yg mengeluarkan estrogen dilaporkan berkaitan dg kanker payudara pada perempuan pasca menopause. Estrogen merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker.

Tahapan Kanker Payudara

}  Tahap I

            terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe, dan tidak terdeteksi adanya metastasis

}  Tahap II

            terdiri atas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm, dengan nodus limfe tidak terfiksasi negatif atau positif, dan tidak terdeteksi adanya metastasis

}  Tahap III

            terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikular, dan tanpa bukti adanya metastasis

}  Tahap IV

            terdiri atas tumor dan dalam berbagai ukuran dengan nodus limfe normal atau ksnkerosa, dan adanya metastasis jauh (Smeltzer, 2002).

Epidemiologi

}  Pd umumnya negara maju> berkembang, yg dikaitkan dengan tingkat sosial dan gaya hidup yg berbeda antar negara.

}  Berdasarkan data Globocan (IARC) 2002, kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh kanker pd perempuan (Incident rate 38/100.000 perempuan).

}  Menurut WHO, setiap tahun jumlah penderita kanker payudara bertambah 7 juta.

}  Survey terakhir di dunia tahun 2008, menunjukkan tiap 3 menit ditemukan penderita kanker payudara dan setiap 11 menit ditemukan seorang perempuan meninggal akibat kanker.

}  Insiden kanker payudara didunia relatif tinggi, dilaporkan kejadian kanker payudara adalah 20% dari seluruh keganasan. Angka prevalensi kanker payudara yang tercatat di USA menempati urutan tertinggi  pada perempuan.

}  Tahun 2008 diperkirakan 1 dari 8 wanita menderita kanker payudara dan 1 dari 33 wanita meninggal oleh kanker payudara di USA.

}  Kejadian kanker payudara di Asia Tenggara sebanyak 55.097 kasus dan angka kematian sebanyak 24.961 kasus (Ferlay dkk, 2000).

}  Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), dengan angka kejadian atau prevalensi sebesar 26 per 100.000 perempuan. Sehingga, Kanker payudara sedang mengancam perempuan.

}  Jumlah penderita kanker payudara pada tahun 2008, penderita tertinggi berada di DKI Jakarta berjumlah 1200 lebih, disusul Jawa Tengah dan Provinsi-provinsi di pulau Jawa .

}  Di Semarang tahun 2007, ditemukan kasus kanker payudara sebanyak 769 kasus atau 19,26% dari seluruh kasus tumor ganas payudara di Jawa tengah. Insiden Puncak pada kelompok Umur 45-54 tahun.

}  60% kejadian kanker payudara pada umur 60 tahun, dan 75% diatas 60 tahun.

}  Jumlah penderita kanker payudara pada tahun 2008, penderita tertinggi berada di DKI Jakarta berjumlah 1200 lebih, disusul Jawa Tengah dan Provinsi-provinsi di pulau Jawa .

}  Di Semarang tahun 2007, ditemukan kasus kanker payudara sebanyak 769 kasus atau 19,26% dari seluruh kasus tumor ganas payudara di Jawa tengah. Insiden Puncak pada kelompok Umur 45-54 tahun.

Mengapa angka kematian akibat kanker payudara payudara masih tinggi???

Hal ini dikarenakan beberapa hal, antara lain:

1.     Keterlambatan diagnosis

2.    Keterlambatan pengobatan

3.    Kematian biasanya tidak langsung disebabkan oleh kanker payudara sendiri karena kanker ini mempunyai metastasis yang cepat dan jauh.

Gejala Ca Mamae

•       Perubahan rasa pada payudara atau puting susu.

•       Puting susu menjadi kaku.

•       Perubahan warna kulit payudara, aerola payudara atau puting susu menjadi pucat, merah atau bengkak.

•       Benjolan yg tidak hilang, tidak sakit, terasa keras, dan akan semakin tumbuh. Benjolan yang tumbuh dapat berupa kubis dan mudah berdarah.

•       Ada rasa nyeri/ sakit pd payudara.

•       Perubahan ukuran payudara.

•       Timbul luka pada payudara yg tak kunjung sembuh.

•       Puting tertarik kedalam.

•       Kulit payudara berkerut seperti kulit jeruk.

•       Terkdang keluar cairan, darah merah, kehitam-hitaman, atau nanah dari puting.

Pemeriksaan penunjang

Deteksi awal dilakukan untuk mencegah perkembangan kanker payudara. Tumor payudara yang lebih kecilk lebih mudah diobati bila terdeteksi dan prognosisnya lebih baik. Pemeriksaan untk mendetaksi kanker payudara antara lain: (Breast Health UK 2010, Swart 2011).

a. Pemeriksaan payudara sendiri

Pemeriksaan payudara sendiri dan pemeriksaan payudara klinis adalah prosedur murah dan tidak invasif untuk pemeriksaan payudara. Apabila ditemukan indikasi yang abnormal, yaitu benjolan atau penebalan pada jaringan payudara, sakit pada salah satu payudara atau pada ketiak. Satu payudara menjadi lebih besar atau lebih rendah, puting tertarik ke dalam atau berubah posisi, perubahan kulit (mengkerut), bengkak di bawah ketiak ayau tulang selangka, ruam pada atau sekitar kulit. Jika ada tanda-tanda tersebut harus dilakukan tiga pengkajian, yaitu pemeriksaan klinis payudara, mammografi atau ultrasonografi, dan biopsi

b. Mammografi

Mamografi menggunakan sinar x dosis rendah untuk membuat gambaran rinci dari payudara. Mammografi bisa mendeteksi kanker payudara pada tahap awal, bisa menunjukkan lesi yang tidak bisa dideteksi dengan pemeriksaan payudara klinis. Ada 2 dua jenis pemeriksaan mamografi, skrining dan diagnostik. Skrining payudara dilakukan pada wanita tanpa gejala misalnya ketika ada benjolan pada payudara atau putting discharge ditemukan ada pemeriksaan payudara sendiri atau kelainan yang ditemukan selama skrining mamografi. Wanita dengan implan payudara atau riwayat penyakit kanker payudara menggunakan diagnostik mamografi.

c.MRI
MRI digunakan untuk beberapa kasus, yaitu : kasus kanker payudara dengan hasil mammografi negatif, untuk mengetahui ukuran tumor dalam kanker lobular invasif, untuk memantau respon kanker payudara terhadap terapi preoreratif, ada kejanggalan antara penilaian pengkajian awal terhadap gumpalan di payudara.

d. Infra merah digital

e. Positron Emision Tomography Scanning

PET scanning digunakan untuk mengidentifikasi metastasis kelenjar getah bening nonaxilary untuk kanker payudara stadium lanjut dan kanker payudara inflamatory sebelum memulai terapi non adjuvant.

f. Tes Genetik

Penyebab utama dari pewarisan kanker payudara adalah mutasi dari gen BRCA1 atau BRCA2, yang merupakan faktor resiko dari pengembangan penyakit lain. Akan tetapi gen ini sangat jarang ditemukan pada populasi wanita dengan kanker payudara. Tes ini sudah dilakukan di Amerika Serikat.

Pencegahan

a)    Pencegahan Premordial

1.      Adanya kebijakan dengan menyediakan sarana olahraga.

2.     Kebijakan pemerintah bagi industri rokok untuk memberi peringatan berbahaya  pada setiap bungkus rokok.

3.     Kebijakan mewajibkan pemberian ASI pada bayi.

4.     Kebijakan menyediakan layanan mammografi gratis untuk yang berusia > 40 tahun di tiap RS.

b.) Pencegahan Primer

1.      Health Promotion:

•     melakukan penyuluhan mengenai faktor2 risiko kanker payudara.

•     Pilih makanan yang rendah lemak.

•     Kurangi makanan bergaram.

•     Mengganti alat kontrasepsi minimal tiap 4 tahun.

•     Berolahraga

2. Spesific Protection:

è 2 macam obt yg dapat mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloxifen. Keduanya adalah anti-esterogen di dlm jaringan payudara.

c.) Pencegahan Sekunder

1. Early Diagnosis (Pencegahan Sekunder)

·         SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

•            jika dilakukan secara rutin, kanker dapat diketahui pd stadium dini

•            Dalam waktu yg sama dalam sebulan

•            Waktu yg tepat 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi bg wanita menstruasi

•            Bagi wanita menopause dapat kapan saja

•          Mammografi

•            Digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yg abnormal pd payudara.

•            Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yg berusia diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin 1-2 tahun dan pd usia 50 tahun, sekali/tahun

•          USG payudara

•            USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat

•          Termografi

•            Digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

2. Prompt Treathment (Pencegahan Sekunder)

v Pembedahan/Pengangkatan, ada 2:

1.  Mastektomi (pengangkatan seluruh payudara), diantaranya

a.          mastektomi simplek (seluruh jaringan diangkat tetapi otot dibawah payudara tetap utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup bekas luka),

b.          modifikasi mastektomi radikal (seluruh jaringan payudara diangkat dg menyisakan otot dan kulit, disertai pengngkatan kelenjar getah bening ketiak),

c.          mastektomi radikal (seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya).

2.  Breast-conserving (hanya mengangkat tumor atau jaringan normal disekitarnya), diantaranya

a.          Lumpektomi (sejumlah kecil jaringan),

b.  eksis luas/ mastektomi parsial (sejumlah besar jaringan),

c.   kuadrantektomi (1/4 bagian payudara).

v  Terapi penyinaran: dilakukan setelah penbedahan, digunakan untuk membunuh sel2 kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening.

v  Kemoterapi: kombinasi obat-obatan unt membunuh sel2 yang berkembangbiak dengan cepat, biasanya dilakukan setelah pembedahan. Misal: cyclophosphamide, dexorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C.

v  Obat penghambat hormon: obat yang mempengaruhi kerja hormon yg menyokong pertumbuhan sel kanker, digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker diseluruh tubuh. Misal: amino glutetimid, hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan bersamaan.

v  Tamoxifen banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pd penderita yg telah menjalani pengobatan kanker

d.) Pencegahan Tersier

1.        Rehabilitiasi terhadap penderita kanker payudara pasca operasi.

2.  Peningkatan perilaku hidup sehat dan kewaspadaan pada penderita yang pernah mengalami kanker payudara agar payudara di sisi lain tidak mengalami kanker payudara.